朱加明医生的科普号

患有慢性肾病的病友们最担心的问题，是害怕自己病情发展变成尿毒症，其实不仅仅是病人的担心，这也是医生治疗中最有挫败感的问题，现实中确实存在部分慢性肾病患者，无论医生和病人怎么努力，最终还是变成了尿毒症而进入透析治疗。这主要来源于两部分的原因：第一，是肾病本身的原因，肾脏疾病对药物反应不佳，或者肾病初次就诊就属于慢性肾病中晚期，失去有效治疗的机会，譬如中后期糖尿病肾病，最终疾病不可避免发展成终末期肾病（尿毒症）；第二，更常见的原因，就是多种危险因素没有纠正或者有效预防，这些因素促使肾病快速进展而发展成尿毒症。而这部分危险因素，如果病人重视了，是可以避免、预防、干预的，进而可以有效预防或延缓慢性肾病发展成尿毒症的，当然这过程不是一蹴而就，而是需要长期坚持和重视。（当然，我这里还是要多说一句，即使真的发展成了尿毒症，也不是绝症，千万不要盲目悲观、自暴自弃，现在透析技术日益精湛而且还在发展，无论是生命长度还是生活质量，都能得到有效改善，我们医院透析最长已经接近30年仍然在坚持，所以千万不要放弃哟！）那么到底哪些危险因素会影响慢性肾病的进展呢？1.自身疾病未控制。常见的有：（1）高血糖。（2）高血压。（3）高血脂。（4）高尿酸。（5）心功能不全。这些疾病往往和肾病伴行，和肾病是难兄难弟，互相恶化，所以必须有效控制。2.自身行为、饮食、生活方式不当。常见的如饮食不控制或者暴饮暴食、吸烟、酗酒、肥胖等，这些因素需有毅力坚持才能改善，决不能半途而废。3.肾毒性药物和造影剂。常见肾毒性药物如：非甾体消炎止痛药、氨基糖苷类抗生素、化疗药物、抗癫痫药、含马兜铃酸的某些中药等。离子型、高渗、大剂量的造影剂应当尽量避免。4.环境因素。慢性肾病患者应该尽量避免接触有毒的物质和环境，如重金属镉、汞等，有毒气体如甲醛、氟化物等，此外如农药、蜂毒、蛇胆等尽量避免接触或食用，还包括不明成分的中药偏方和土方。5.感染。感染不仅仅导致肾病治疗失败或诱发疾病复发，每一次的感染都可能对肾脏形成一次打击，特别是中晚期的肾病，一次严重的感染就可能促进肾病进展而直接进入尿毒症。所以，慢性肾病，预防感染一定不能忘。6.过度运动和劳累。慢性肾病在一定程度上需要休养，这是对的，尽可能避免重体力劳动和剧烈对抗性的体育运动，避免熬夜加班，做到按时规律作息。上述危险因素都是可以避免、预防、干预的，在慢性肾病缺乏特效治疗手段或者对特异性治疗（如激素和免疫抑制剂）反应不佳的时候，避免这些危险因素就显得至关重要了！（复旦大学附属中山医院肾内科朱加明）本文系朱加明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

最近经常收到病友的问询：“朱医生，我可以吃大闸蟹吗？”“朱医生，我参加同学聚会，可以喝点酒吗？”“朱医生，同事聚餐，我好想和她们一起吃火锅，我能吃火锅吗？”我都微笑着统一回答：可以吃，但勿贪嘴。因为我知道他们都病情相对稳定。民以食为天，看过《舌尖上的中国》都知道，享受美味，那是生活必不可少的一道乐趣。肾病的饮食固然应该重视，但生活的质量也同样需要保证。比起饮食控制不佳，营养不良更加对疾病不利。慢性肾病的患者究竟有什么绝对不能吃的呢？只有下述两种情况，需要避免。第一，你对该食物过敏。第二，你处于疾病的急性发作期，病情不稳定。譬如，你处于高钾血症，那么高钾的食物就不能吃；你处于痛风发作期，尿酸很高，那么你就得暂时远离海鲜、火锅、啤酒、动物内脏；如果你处于血糖控制极差导致酮症，那么你就要暂时忘记你钟爱的甜食。如此等等。除此之外，我不认为肾病患者有绝对不能吃的食物，但是需控制量，这才是关键。那么，慢性肾病患者究竟该怎么吃？掌握好下述主要的原则，你就既能解馋，又能保肾。第一，低盐低脂，这是健康饮食的标配。不仅是肾病或心血管疾病，健康人群也该执行。低脂比较好理解，低盐稍解释一下，低盐主要是低钠，慢性肾病患者钠的摄入要控制在2-3克/天，也就是食盐要控制在5-6克/天，因为含钠不仅仅有食盐，酱油、味精、运动饮料包括乳制品都含有钠，如果这些多了，那么食盐就该相应减少。顺便说一下，低钠盐，钠含量少了，但钾含量多了，所以对于肾功能不好的病友，就不建议低钠盐了，因为容易造成高钾血症更不好。第二，当肾小球滤过率小于60时，通常也就是肌酐超出正常值时，需要优质低蛋白。（透析患者除外）1.关于优质蛋白，主要是动物蛋白，如瘦肉、鱼、牛奶、鸡蛋以及大豆，这里有两点需注意：（1）优质蛋白不是吃素，恰恰相反，是吃荤。（我曾经接诊过一个患者，整整吃了两年素，没占半点荤腥，结果造成严重贫血和营养不良，这是大错特错！）（2）大豆及其制品也是优质蛋白，所以肾病患者鼓励吃大豆，而不是以往认为的不能吃豆制品。（什么是大豆呢？主要就是黄豆，也就是我们平时豆制品等主要来源。）2.关于低蛋白。我们正常人摄入的蛋白为1-1.2克/kg体重，那么肾功能减退的时候低蛋白就要求控制在0.6-0.8克/kg体重，肾功能严重减退的时候就要求更低，0.4-0.6克/kg体重，当然，这时候必须补充必需氨基酸，也就是我们常提及的a-酮酸片。（这里所说的体重是标准体重，胖子和瘦子的体重不能算数哦。）3.怎么计算食物蛋白含量？各种食物的蛋白含量不同，如果你手边有食物营养成分表，那自然最好，如果没有，我介绍一个简单的估算方法。根据蛋白含量高低分成三类：第一类为低蛋白的食物，如瓜果蔬菜，可以平均估算为1克/50克食物；第二类为中等蛋白含量的食物，如谷薯类，也就是我们的主食，约为4克/50克食物；第三类为含量最高，也就是肉、奶、蛋、大豆等，大概为7克/50克食物。这样，我们就可简易算出你每天所需的蛋白对应的食物，然后根据总热量调配。第三，总能量摄入必须保证。上面第二条讲的主要是控制蛋白摄入，这对慢性肾病很重要，但同时必须记住，限制蛋白摄入的同时，必须保证总能量的摄入，否则就容易导致营养不良。一般患者都需避免重体力活动，通常所需的热量为30-35大卡/kg体重，其中约60%靠碳水化合物、30%靠脂肪、余下的靠氨基酸等其它营养来源。第四，不宜大量饮水。很多患者都认为应该多喝水，这样才能多排毒素，这点必须纠正，要知道，体内水分大部分是靠肾脏排泄的，肾功能不好，多喝水必然加重肾脏的负担，这对肾脏是不利的，尤其肾病综合征、全身水肿、尿量减少、及心功能差的患者，尤其要注意限制水分的摄入。那怎么计算喝的水量呢，简单一点来说，就是“量出为入”，也就是你前一天有多少尿量，你后一天能喝的水量就是该尿量的毫升数+500ml。当然，脱水、尿路感染、高尿酸，可以适当多喝水。第五，注意高钾、高磷和高尿酸。肾衰竭的患者到后期，容易出现高钾血症，需要避免高钾的水果和食物（如香蕉、橘子、橙子、柚子、猕猴桃、葡萄以及肉等）；高磷血症，容易导致骨病和继发性甲状旁腺功能亢进，这时候需要限制高磷的食物（如动物肝脏、坚果、干豆等）。这里可以教大家一招，可以把高钾高磷的食物（如肉类和蔬菜）先用开水烫数分钟，就可以过滤掉一部分钾和磷，然后再炒着吃就安全多了。关于高尿酸，这里就不多说了，可阅读我的其他科普文章。（复旦大学附属中山医院肾内科朱加明）本文系朱加明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

糖尿病患病率逐年上升，糖尿病肾病作为糖尿病最严重的并发症之一，无论是国外还是国内，都已是尿毒症最大的疾病来源，但从笔者的临床实践发现，公众、病患甚至基层医院的医生对糖尿病肾病认识的并不够，无论是从筛查、诊断、防治还是自我管理等各方面，都存在认识不足和认识误区。笔者下文将就如何自我防范糖尿病肾病详细谈一谈。1.重视早期筛查。早发现、早诊断是疾病防治的关键，糖尿病肾病尤其如此。但是，临床工作中发现，首次就诊肾内科的糖尿病患者相当比例已是严重的肾病综合征、肾功能不全，甚至直接就是尿毒症，都已错过早期的诊治。记住糖尿病肾病早期筛查要点：1型糖尿病诊断5年后即需作微量白蛋白尿的筛查和肾功能评估，2型糖尿病无论何时诊断，一旦诊断需立刻作微量白蛋白尿的筛查和肾功能的评估，而且应该每3-6月重复评估一次。2.认识微量白蛋白尿的临床意义。尿常规检查不能发现早期糖尿病肾病，但尿微量白蛋白检测可以。微量白蛋白尿期是目前临床能最早诊断糖尿病肾病的阶段，此时治疗可以逆转病情，有效控制疾病发展。当然，并不是出现尿微量白蛋白就一定是糖尿病肾病，必须排除干扰因素，如发热、尿路感染、女性月经期、蛋白摄入量过多、剧烈运动后、过度劳累等等。临床常检测一次性尿白蛋白和尿肌酐的比值，不必强调晨尿，白天任何一次随机尿都有诊断意义。推荐查24小时尿白蛋白排泄率，或者夜间12小时尿白蛋白排泄率。3.接受肾活检的诊断价值。根据糖尿病的病程、微量白蛋白尿、肾功能、肾脏彩超和糖尿病其它器官的病变，通常糖尿病肾病可临床诊断。但是，由于糖尿病病程长，并发症和伴发症多，用药史复杂，合并其他肾脏病的几率非常高，临床误诊、漏诊的比率很高。当临床诊断有疑问时，尽早接受肾活检是最佳的诊断方案。4.学会判断高血糖、高血压、高血脂治疗是否达标。虽然糖尿病患者已接受治疗，也认识到血糖、血脂、血压控制的重要性，但是对如何判断治疗已经达标并不清楚。笔者在此希望糖尿病肾病患者能记住三个重要数值：（1）降糖目标：糖化血红蛋白<7%，老年患者或者经常低血糖者可以适当放宽。（2）降压目标：血压控制<140/90mmHg，如果合并大量蛋白尿，血压可进一步降低，但对老年患者需避免过低引起脑梗塞风险。（3）降脂目标：低密度脂蛋白需控制<2.6mmol/l，若合并有心脑血管疾病史，则需进一步控制在2.0mmol/l以下。5.谨慎使用造影剂。糖尿病因常合并心、脑血管疾病，检查经常需用造影剂，如冠脉造影、血管造影及最常见的增强CT等，而造影剂肾病是糖尿病肾病加速进展的重要因素，因此在需要使用造影剂的检查时，能用其他检查替代时可优先选择，如磁共振；不能替代时，需提前做好造影剂肾病的发生风险评估和预防措施，包括水化、碱化和抗氧化等治疗手段。6.加强自我管理。自我管理的好坏往往决定了糖尿病肾病的治疗成功与否，切忌讳疾忌医或自我放逐，患者需学会自我监测、自我目标设定、自我心理调节、自我行为生活方式改善等，而家属的监督、鼓励与参与将帮助患者自我管理更易达成。

慢性肾炎或快速进展性肾炎患者往往都需要口服激素，或者联合应用免疫抑制剂，且服用药物的时间周期比较长，这就带来药物副作用的问题，就目前而言，尚无法完全避免副作用的产生，及早预防、密切随访、尽早发现和及时治疗，仍然是目前的主要对策。不同的免疫抑制剂或不同的人群，副作用的表现也不完全一致，常见的副作用包括：高血糖、高血脂、高血压、胃肠道反应、肌痛无力感、睡眠困难、发胖、多毛皮纹、痤疮毛囊炎、牙龈增生、震颤及脏器损伤等等，由于这些副作用，患者往往比较抗拒服用激素或免疫抑制剂，或者自己偷偷减量，医生制定方案时也对依从性差、耐受性差的病人有顾虑，所以对于服用激素或免疫抑制剂的患者，一定要和医生相互沟通、相互信任，医生和家属也该对此类患者多从身体和心理两方面关心、鼓励，提高药物疗效，减少副作用的发生。今天要谈的是如何预防感染。感染在服用激素或免疫抑制剂的患者中，不仅可以导致肾炎复发、治疗失败、肾病加重，最严重的时候直接威胁生命，特别是重症肺炎。所以，患者需时时刻刻把预防感染放在重要的位置。那么如何预防感染发生呢？1.放松心情，解除紧张、焦虑、抑郁情绪，乐观对待疾病和生活。这很重要，良好的心态可以提高自身免疫力、更快促进身体康复。2.养成好的个人卫生习惯。如勤洗手、不吃不洁或生食、保持口腔卫生、定期清洗会阴部、常换内衣裤等等。3.养成好的生活习惯。天气好的情况下家里每日换气通风、少到人多和空气密闭的地方、出去尽可能戴口罩、雾霾天不出去、注意加衣保暖等等。4.健康合理饮食+运动。肾病既要控制饮食，又要营养均衡，过于忌口会造成营养不良，得不偿失。（可阅读我写的肾病如何饮食的科普文章）同时，在身体允许下，要适当运动，运动不仅可以增加体力、改善心情和胃口，也有利增加抵抗力，越不动则越有惰性，越有惰性就越会觉得无力和情绪低落。生命在于运动，这话没错。5.及时治疗小毛病，少接触感冒病人。如有口腔溃疡、牙龈炎、皮肤脓疱、肛瘘、肛门脓肿等等，不要拖着不看，要及时专科就诊，消除隐患。另外，也尽量少接触其他感冒的家人、同事或者朋友，打个电话发个微信关心一下就可以啦。6.定期医院复诊时，注意复查相关免疫力指标，如免疫球蛋白、血白蛋白、血淋巴细胞数目、CD4/CD8比例等等，遵医嘱，必要时可以静脉补充免疫球蛋白和白蛋白，也可以定期皮下注射胸腺肽。7.如果感冒发热，请立即就诊，尤其是体温高于38.5度的时候，不要犹豫，不要等待，请即刻就诊，必要时先减量免疫抑制剂，持续发热则可以停药，酌情保留使用激素，关键务必早期就诊，拖延易变成重症感染，切记哟！（复旦大学附属中山医院肾内科朱加明）本文系朱加明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

常有患者拿着B超报告忧心忡忡地来找医生：“我查出来有个肾囊肿，要不要紧啊？”本文就此给大家简单介绍下肾脏囊肿有关的知识。囊肿性肾脏病简述囊肿性肾脏病是肾脏内出现大小不等的与外界不相通的囊性肿块的总称，常见的肾囊肿可分为单纯性肾囊肿、成人型多囊肾和获得性肾囊肿。 单纯性肾囊肿最常见，可单发也可多发，大多数无症状，囊肿较大或合并感染时可有腰痛。一般发展缓慢，不影响肾功能。成人型多囊肾多为双侧性多发性囊肿，常有家族史，为先天遗传性肾脏疾病。一般在35－45岁时才出现症状，可有腰痛、血尿、蛋白尿、夜尿多、高血压、心衰，可并发尿路感染、结石、梗阻及腹膜后出血，少数有恶变的可能。获得性肾囊肿，主要是因尿毒症或透析治疗后才发生的。与年龄无关，而同血液透析的时间有关。肾脏原本没有肾囊肿，据文献报道，透析时间超过3年的，大多数病人会出现囊肿，它的一个肾内可以有3、4个囊肿，直径多为2～3公分，有些囊肿可以发生感染，而且癌变机率也增加许多。发现肾脏囊肿后该怎么办很多患者是在体检时或因为其它症状检查发现肾脏囊肿的，发现肾脏中有囊肿后，首先要明确肾脏囊肿是属于上述囊肿性肾病的哪种？目前有多严重？然后才能确定目前需不需要对肾脏囊肿进行特殊的治疗。一般而言，B超对于肾脏囊肿的诊断价值很大，稍有经验的医生就能够根据B超的结果将上述三种囊肿性肾病区别开来，但是有些囊肿需要和肿瘤及其它疾病区别时，可能还需要进行静脉肾盂造影、CT或核磁共振等检查。确定肾脏囊肿性质后，需要做的最好是检查一下尿液常规及肾功能情况，测量一下自己的血压，对肾脏情况进行相对全面的了解评价。有助于日后的随访和治疗。肾脏囊肿如何治疗肾脏囊肿治疗，应该根据肾脏囊肿性质不同区别对待。一般来讲，单纯性囊肿直径小于4cm时，没有发现肾实质或肾盂肾盏明显受压以及感染、高血压或恶变表现时，可以不需要做任何治疗，但要每6个月～12个月定期复查一次，观察囊肿是否继续增大，并进行尿液和肾功能检查。由于感染是本病恶化的重要原因，所以若非十分必要，不要进行尿路创伤性检查。如果发现囊肿的体积逐渐增大，一般是囊肿直径最少超过5cm，或有明显腰背酸痛等症状影响日常生活时，就应该及时治疗。最简单的方法是在Ｂ超引导下作肾囊肿穿刺 ,抽出液体后再往囊肿内注入无水乙醇 (酒精 )。由于Ｂ超穿刺探头可以非常准确地将穿刺针导入囊肿内进行操作，因此，这种手术安全性高，损伤也不大，效果也较好。此外 ,还可采用腹腔镜手术，通过腹腔或腹膜后间隙切除囊肿的顶部，也能收到良好的疗效。比较特殊或怀疑有恶变时最好选择传统的手术治疗。成人型多囊肾是最常见的一种多囊肾。由于成人型多囊肾多数为常染色体显性遗传型疾病，有着如下的遗传规律：（1).男、女发病机率相等；(2).父、母有一方患病，子女50%获得囊肿基因而发病，如父、母均患病，子女发病率增加到75%；(3).不患病的子女不携带囊肿基因，如与无ADPKD的异性婚配，其子女不会发病，亦不会隔代遗传。一旦患者发现自己患有多囊肾后，除了更应该全面评价自己的病情外，也应让自己直系亲属间进行检查。过去对多囊肾的治疗，大多数是手术去顶减压，但现在认为去顶减压后其深部小囊肿由于表面压力下降而快速增大，并且手术对肾脏也是一种打击，所以现在不主张过于积极的手术治疗，不过囊肿太大时也可以经皮穿刺减压，需要注意容易并发感染。目前多囊肾的治疗主要是控制感染、预防感冒、控制血压，同时有些抑制囊肿的增生的药物正在进行一系列的临床试验，不过尚没有确定的特效药物。不少多囊肾的患者肾功能逐渐恶化进展，药物虽然可以治疗，但最终发展至尿毒症时需行血液透析或肾移植治疗。此外，从优生的目的考虑：(1).婚前检查应包括肾B超，并避免双方患本病者婚配（增加子女发病率）；(2).多囊肾患者妊娠第10周应作羊水或绒毛细胞的“囊肿基因”检测。由于本病呈50%的遗传规律，分子遗传学的检查可以帮助多囊肾家庭选择一个健康的孩子，而且这个孩子将不再会携带遗传基因影响后代。可以说本病是能够预防的。综上所述 ,一旦Ｂ超检查发现肾囊肿，最常见可能是单纯性肾囊肿，如果囊肿不大，又无任何症状，不必惊慌失措，一般无需任何治疗，可以定期到医院复查。